医疗保险报销范围

医保报销范围包括哪些内容
  基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目
  （一）服务项目类

  1、挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；

  2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）。

  （二）非疾病治疗项目类

  1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

  2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；

  3、各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；

  4、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；

  5、各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）；

  6、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；

  7、属保健性的全身按摩费用；

  8、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

  （三）诊疗设备及医用材料类

  1、应用正电子发射断层扫描装置（ＰＥＴ）、电子束ＣＴ、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

  2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

  3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）。

  4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

  （四）治疗项目类

  1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

  2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

  3、近视眼矫形术。

  4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。

  （五）其他

  1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）。

  2、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

  3、住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。

  4、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。

  5、由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。

  基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目
  （一）诊疗设备及医用材料类

  1、Ｘ－射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、立体定向放射装置（γ－刀、Ｘ－刀）、心脏及血管造影Ｘ线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置 （ＭＲＩ）、单光子发射电子计算机扫描装置（ＳＰＥＣＴ）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30％、属治疗项目的自付20％。

  2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20％。

  3、安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、工人心脏瓣膜、血管支架等），个人自付50％。

  4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30％。

  （二）治疗项目类

  1、血液透析、腹膜透析自付10％。

  2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30％。

  3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20％。

  （三）新增加和新确定的诊疗项目收费标准，经省和市物价部门批准后，必须同时报经省劳动保障行政部门备案。未被确定纳入基本医疗保险支付部分费用的新诊疗项目不予支付费用。

哪些情况医保不能报销呢？

一、低于医保起付线或者高于封顶线的部分医保是无法报销的。

起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

根据《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，河北省统一城乡居民大病保险起付线为1.2万元，起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付60%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额原则上不低于30万元。

贫困人口大病保险起付线为5000元，政策范围内各段报销比例较城乡居民提高5个百分点，全面取消贫困人口大病保险封顶线。

二、社保清单名录以外的自费清单的药物都是不可以报销的。

由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。

参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。

三、针对ICU的重症监护病人，往往有些药物都是昂贵的进口药物，这些也是不能报销的。

部分进口药品是可以报销的，比如：

①15种肿瘤治疗药(覆盖肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌种);

②治疗心血管病、肾病、眼病、精神病、抗感染、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物;

③两种罕见药：治疗血友病的重组人凝血因子Ⅶa和治疗多发性硬化症的重组人干扰素β-1b。

多数进口药品不报销，只有属于药品目录内且目录等级为甲类或乙类的药品，才能医保报销。

四、如果患者因为意外或者交通事故所产生的医疗费用医保也是无法报销的。

我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

以交通事故为例，根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人，也就是肇事者承担医疗费用，医保不能予以报销。如果自行到医院就医时，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付医疗费用。

根据《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”